Les vendredi 23 et samedi 24 mars 2018, la conférence a eu lieu respectivement à Rome et à Milan

« Diagnostic: sens et sensibilité, le PDM-2 »

« Le PDM-2 est le système de diagnostic le plus sophistiqué actuellement disponible », Otto Kernberg

Une carte détaillée de l’esprit humain: pour une thérapie, où, finalement, le mot d’ordre peut-être « sensibilité ». Une édition entièrement actualisée et remise à jour.

À l’occasion de la conférence sur le Manuel de Diagnostic Psychodynamique (PDM-2) à l’Université Sapienza de Rome, Fulvio Giardina, le président du CNOP (Conseil National de l’Ordre des Psychologues en Italie), a souligné l’importance du nouveau manuel pour le travail clinique des psychologues et des psychothérapeutes. «Avec ce manuel, la profession acquiert un instrument certainement plus proche de l’approche particulière de la psychologie – souligne Giardina – une approche qui ne se concentre pas exclusivement sur les symptômes, mais sur la personne, sa subjectivité, ses ressources et ses équilibres adaptatifs. Les troubles acquièrent un sens et une dimension en relation avec l’histoire personnelle et le contexte spécifique du patient. Le PDM-2 améliore à la fois l’apparence et la pratique clinique et la contribution du psychodiagnostic en tant que composante typique du travail psychologique.»

Pendant des décennies, de nombreux cliniciens, en particulier des psychothérapeutes psychodynamiques et humanistes, se sont refusé à considérer leurs patients en termes de diagnostics catégoriques. À l’heure actuelle, ils doivent choisir entre «accepter à contrecœur» les étiquettes diagnostiques du DSM, les «nier» ou alors développer des alternatives plus cohérentes avec les formulations diagnostiques dimensionnelles, déductives, contextuelles, bio-psycho-sociales, caractéristiques des approches psychanalytiques et humanistes. Le Manuel de Diagnostic Psychodynamique (PDM) reflète cet effort d’articulation d’un diagnostic orienté psycho-dynamiquement, pour combler le fossé entre la complexité clinique et le besoin de validité empirique et méthodologique. Il a été fortement influencé par un effort similaire, la procédure d’évaluation de Shedler-Westen (SWAP-200), dont il s’est largement inspiré. La deuxième édition du PDM (PDM-2) vient d’être présentée en Italie et est actuellement en cours de traduction française.

La première édition du PDM, dirigée par S. Greenspan avec l’aide de N. McWilliams et R. Wallerstein, était parrainée par cinq organisations : l’American Psychoanalytic Association, l’International Psychanalytical Association, la Division de Psychanalyse de l’American Psychological Association, l’Académie américaine de psychanalyse et de psychiatrie dynamique, et le Comité national de l’adhésion sur la psychanalyse dans le travail social clinique. Le PDM-2 sera également parrainé par l’Association internationale pour la psychanalyse relationnelle et la psychothérapie.

Le PDM-1 comportait quatre sections principales:

• les troubles mentaux chez les adultes
• Les syndromes de santé mentale des enfants et des adolescents
• Les troubles du nourrisson et de la petite enfance
• Les fondements conceptuels et empiriques pour un système de classification psychodynamique pour les troubles de santé mentale.

Schématiquement, sauf lors de l’évaluation des nourrissons et des enfants d’âge préscolaire (évalués avec un système multiaxial spécifique), les cliniciens ont été encouragés à évaluer:

• Le niveau d’organisation de la personnalité et les types ou troubles de personnalité prédominants (Axe P)
• Le niveau de fonctionnement mental global (Axe M)
• Les symptômes et syndromes et l’expérience subjective du patient (Axe S)

Le PDM vise à promouvoir l’intégration entre la compréhension nomothétique et les connaissances idiographiques qui sont utiles pour la formulation de cas individuels et la planification d’un traitement adapté au patient. En mettant l’accent sur la gamme complète des fonctions mentales, il a cherché à compléter les efforts du DSM et de la CIM pour cataloguer les symptômes et les syndromes. Dans le Guide de poche de l’examen de diagnostic du DSM-5, Nussbaum note: «La CIM-10 est axée sur la santé publique, alors que le PDM se concentre sur la santé psychologique et la détresse d’une personne en particulier». Plusieurs groupes psychanalytiques se sont regroupés pour créer un PDM en complément des systèmes descriptifs du DSM-5 et de la CIM-10. Tout comme le DSM-5, le PDM comprend des dimensions qui transcendent les catégories de diagnostic, ainsi qu’un compte rendu détaillé des tendances et des troubles de la personnalité. Le PDM utilise les catégories de diagnostic DSM, mais inclut la prise en compte de l’expérience interne d’une personne qui se présente pour être traitée.

Répondant à l’inconfort de nombreux cliniciens face au diagnostic catégorique, le PDM propose un cadre alternatif qui tente de «caractériser la gamme complète de fonctionnement d’un individu – la profondeur ainsi que la surface des modèles émotionnels, cognitifs et sociaux». Le PDM se décrit explicitement comme une «taxonomie des personnes» plutôt que comme une «taxonomie des maladies», comme un effort pour décrire «ce que l’on est plutôt que ce que l’on a». 

En octobre 2013, l’American Psychoanalytic Association (APSA) disait: «Il y a une place sur le terrain pour classer les patients en fonction de la description des symptômes, de l’évolution de la maladie et d’autres faits objectifs. Cependant, en tant que psychanalystes, nous savons que chaque patient est unique. Aucune personne atteinte de dépression, de deuil, d’anxiété ou de toute autre maladie ou trouble mental n’aura le même potentiel, le même besoin de traitement ou de réponse à l’aide apportée. Que l’on trouve ou non une grande valeur dans la nomenclature diagnostique descriptive illustrée par le DSM-5, l’évaluation diagnostique psychanalytique est une voie d’évaluation complémentaire essentielle qui vise à fournir une compréhension de chaque personne en profondeur et en tant qu’individu unique et complexe. Une évaluation approfondie de chaque patient. Même pour les troubles psychiatriques à base biologique forte, les facteurs psychologiques contribuent à l’apparition, à l’aggravation et à l’expression de la maladie. Les facteurs psychologiques influencent également la façon dont chaque patient s’engage dans le traitement; il a été démontré que la qualité de l’alliance thérapeutique est le meilleur prédicteur du résultat de la maladie dans toutes les modalités. »(www.apsa.org). Il a ainsi recommandé le PDM pour cette évaluation complémentaire.

Après la mort de S. Greenspan peu après la publication de PDM-1 en 2006 et le départ à la retraite de R. Wallerstein (décédé en 2014, le PDM-2 sera dédié à Greenspan et à Wallerstein), la direction représentée par cette nouvelle édition évoque à la fois la continuité et le changement. Plusieurs groupes de travail spécifiques ont été organisés, chacun sous la direction de deux rédacteurs: Adults – P Axis (N. McWilliams et J. Shedler); Adultes – Axe M (V. Lingiardi et R. Bornstein); Adultes – Axe S (E. Mundo et J. O’Neil); Adolescents (M. Speranza et N. Midgley); Les enfants (N. Malberg et L. Rosenberg); Petite enfance et petite enfance (A.M. Speranza et L. Mayes); Personnes âgées (F. Del Corno et D. Plotkin); Outils (S. Waldron, F. Gazzillo et R. Gordon); Illustrations de cas et profils PDM-2 (F. Del Corno, V. Lingiardi et N. McWilliams). La deuxième édition conservera la structure multi-axiale de base, mais sera caractérisée par plusieurs changements importants, y compris ceux qui suivent.

La section « Personnalité Adulte » sera intégrée et révisée en fonction d’indications théoriques, cliniques et empiriques, en particulier celles issues de mesures telles que SWAP-200, ses nouvelles versions et applications, et des prototypes diagnostiques psychodynamiques. La section sur les « niveaux de l’organisation de la personnalité » inclura, à la lumière des recherches effectuées depuis 2006 qui indiquent l’utilité clinique de ce concept, un niveau psychotique d’organisation de la personnalité.

Dans l’axe M, le nombre de fonctions mentales passera de neuf à douze: capacité de régulation, d’attention et d’apprentissage; capacité pour la gamme affective, la communication et la compréhension; capacité de mentalisation et de fonctionnement réflexif; capacité de différenciation et d’intégration; capacité de relations et d’intimité; la réglementation de l’estime de soi et la qualité de l’expérience interne; contrôle et régulation des impulsions; fonctionnement défensif; adaptation, résilience et force; capacités d’auto-observation (esprit psychologique); capacité de construire et d’utiliser des normes et des idéaux internes; signification et but. Une procédure d’évaluation avec une échelle de type Likert sera associée à chaque fonction mentale.

L’axe S améliorera son intégration avec le DSM-5 et l’ICD-10. La nouvelle édition donnera une explication plus exhaustive de la raison d’être de la description des «états affectifs», des «modèles cognitifs», des «états somatiques» et des «modèles relationnels», et citera des études cliniques et empiriques connexes. Il mettra davantage l’accent sur l’expérience subjective du patient et sur le contre-transfert probable du clinicien.

Parce qu’il y a des différences psychologiques significatives entre les jeunes enfants et les adolescents, une section Adolescente (11-18 ans) sera séparée de la section Enfant (4-10). La Section spéciale sur la petite enfance et l’enfance inclura une discussion sur les lignes de développement et les continuités homotypiques / hétérotypiques de la petite enfance, de la psychopathologie de l’enfance, de l’adolescence et de l’adulte telles qu’elles ont été étudiées dans la littérature clinique et empirique. Le PDM donnera de meilleures définitions de la qualité des relations primaires (enfants et soignants), en mettant l’accent sur l’évaluation des systèmes familiaux et leurs modèles relationnels caractéristiques, y compris l’attention aux modèles d’attachement et leur relation possible avec la psychopathologie et le développement normatif.

l y aura une section sur les troubles de santé mentale des personnes âgées, absente dans la première édition.

Le PDM-2 contiendra deux sections spéciales sur les outils conviviaux pour les cliniciens (à la fois dérivées du PDM-2 et dérivées d’études antérieures) qui visent à aider les praticiens à mieux comprendre l’approche globale incorporée dans le manuel.

Enfin, le PDM-2 omettra la dernière section extensive sur le soutien aux articles empiriques, et intégrera plutôt des références plus systématiques à la recherche, d’autant plus que les études empiriques informent des descriptions plus opérationnalisées des différents troubles.

En résumé, le PDM a pour but de détecter et de décrire les expériences mentales caractéristiques des patients, augmentant ainsi la capacité des cliniciens à soulager la détresse psychologique de patients nettement différents qui demandent leur aide. Il tente de rétablir le lien entre la compréhension en profondeur et le traitement, sans les exigences des autres systèmes de diagnostic qui sont aussi utiles pour les études démographiques, les comptes, la tenue de dossiers institutionnels, la recherche syndromique et autres utilisations annexes de l’étiquetage diagnostique.

Sans un contrepoint à la tendance actuelle de se concentrer de plus en plus étroitement sur les catégories de troubles discrets, la relation clinique peut être compromise et même endommagée. Éviter ce danger est la principale raison pour laquelle les auteurs des deux éditions du PDM ont offert ce système de classification complémentaire à la communauté de la santé mentale.